[社会保障]【健康保険】自己負担割合と高額療養費制度

【健康保険】自己負担割合と高額療養費制度

2015/02/16

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病気をした時には有難い健康保険制度

サラリーマンの方でも、自営業の方でも、高齢者の方でも、病気や怪我をして病院にかかった場合、その負担は1割から3割で済みます。例えば、風邪をひいて病院へ行き、お医者さんに診てもらった場合、診療費や薬代や治療費が10,000円かかったとします。

しかし、病院の窓口で支払うのは、10,000円ではなく、義務教育卒業後70歳未満の方であれば、3,000円です。残りの7,000円は医療保険から支払われます。病気や怪我の際に、比較的低額の料金で病院で治療を受けることができるので、健康保険制度は大変有難い制度です。

高額療養費制度について

さらに、健康保険制度には高額療養費制度があります。この制度は、例えば、脳梗塞や心臓病など多額の医療費が必要な場合でも、被保険者の負担が一定の金額を超えることがないように、治療に必要な医療費の総額の7割の負担のほかに、さらに一定の金額を保険者が負担するという制度です。

例えば、40歳のサラリーマンで標準報酬月額が40万円の被保険者の方が、心臓の手術を行い、1ヶ月で100万円の医療費がかかったとします。まず、本人の自己負担割合は3割ですから、まず健康保険から70万円が支払われます。

高額療養費制度を利用しない場合には、この方が病院の窓口で支払わなければならない金額は30万円です。しかし、高額療養費制度を利用すれば、本人の1ヶ月間の自己負担限度額は80,100円+(医療費-267,000円)×1%です。

この例でいいますと、80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%です。したがって自己負担限度額が87,430円となります。ですから、この方が病院の窓口で支払うべき金額は87,430円となります。本来支払うべき300,000円から実際に支払う金額の87,430円の差額212,570円が、高額療養費として健康保険から支払われます。

つまり、この方は100万円に相当する医療を受けたとしても、実際に窓口で支払う金額は87,430円で済みます。大きな病気をした場合に多額の医療費が必要になると非常に困るのですが、日本では国民全員が何らかの医療保険に加入しておりますので、極めて少額の料金で高度な医療を受けることができます。

なお、高額療養費制度を利用する場合には、高額療養費支給申請書を各医療保険の窓口に提出する必要があります。また、高額療養費には被保険者の所得額に応じて3区分あります。ですから、被保険者の(非)課税証明書など、被保険者の所得を明らかにする書面も申請書の添付書類として用意しなくてはなりません。

健康保険の自己負担割合について

最後に、健康保険の被保険者の自己負担割合(病院の窓口で支払う金額の全医療費に占める割合)について述べます。健康保険の対象となる者は、被保険者と被保険者の被扶養者がおります。被保険者も被扶養者も、年齢によって自己負担割合が定められています。

この自己負担割合は、義務教育就学前(小学校入学前)の子供は2割です。小学校入学後70歳未満のまでは3割です。70歳以上75歳未満の方の場合、原則として2割負担となります。ただし、平成26年3月31日までに70歳になられた方は1割負担です。

また、70歳以上75歳未満の方のサラリーマンの方で標準報酬月額が28万円以上の被保険者の方とその被扶養者の方の自己負担割合は3割となっています。

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